はじめに
米国CDCは、8月11日（現地時間）、COVID-19の感染症対策や公衆衛生に関するガイドラインを改訂しました [1]。日本のメディアは早速これをとりあげていますが [2]、「米CDC、コロナ感染者の接触者は隔離不要、高性能マスク着用に」などと、「軽くなった」ことを強調するようなキャッチーな伝え方で、今ひとつ正確に伝わっていないように思います。ひょっとすると日本国民に誤解を与えるかもしれません。
実際、このガイドライン改訂文 [1] を読んでみると、かなり詳しくまとめられており、ワクチン、投薬、検査、隔離などについて、明確にどうすべきかが指南されています。そしてこのガイドラインのベースには、米国では無料検査が利用できることや遠隔診療、オンライン診療が通常の医療アクセスになっていることがあります。日本が、いま検査や発熱外来でパンクしている状況とは雲泥の差です。また、このような公的なガイドラインは、日本にはありません。
私たち日本人にも参考になることがあると思うので、ここでこのガイドライン改訂文を翻訳して紹介します。
1. 冒頭のまとめ
このガイドラインのタイトルは、"Summary of Guidance for Minimizing the Impact of COVID-19 on Individual Persons, Communities, and Health Care Systems — United States, August 2022"となっています。冒頭には以下の３つのことが並べられています。以下翻訳文です。
●すでにわかっていること
高いレベルの免疫および効果的なCOVID-19の予防・管理ツールの利用により、医学的に意味ある病気のリスクや死亡のリスクが減少している。
●この報告書で何が追加されたのか？
医学的に重要なCOVID-19や死亡を防ぐには、人々は自分自身のリスクを理解し、必要に応じてワクチン、治療薬、非薬物的介入で自己と他人を守る手段を取り、曝露したら検査を受けマスクを着用する。また、症状が出たら検査を受け、感染していたら5日以上隔離しなければならない。
●公衆衛生の実践にはどのような意味があるか？
医学的に重大な疾病、死亡、医療システムの負担は、ワクチン接種と重症化予防のための治療によって減らすことができる。さらに、曝露リスクを減らすための複数の予防法の使用と重症化リスクの高い人の保護に重点を置くことによって補完される。
2. 本文
さらに、改訂本文の冒頭には以下のような図があって、国民がとるべき４つの重要事項が要約されています。１番目として自分のリスクを知ること、２番目として自分自身を守ること、３番目として濃厚接触した場合にとるべき行動、そして４番目として実際に病気になった時、あるいは検査陽性になった時とるべき行動が挙げられています。
タイトルに"severe COVID-19"とあるように、リスクは軽減できるようになったけれども、新型コロナは依然として「深刻な病気」であるというニュアンスになっています。
以下、筆者による翻訳文を載せます。
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COVID-19の原因ウイルスであるSARS-CoV-2が世界的に循環し続ける中、ワクチンや感染による高い免疫レベル、有効な治療法や予防手段の利用により、医学的に重大なCOVID-19疾患（重症急性疾患およびCOVID-19後の症状）のリスク、および関連する入院や死亡のリスクが大幅に低下した。こうした状況により、現在、公衆衛生の活動は、医学的に重大な疾病をさらに減少させるとともに、医療制度への負担を最小限に抑えることに寄与しており、社会・教育・経済活動への障害を軽減する持続可能な方策に焦点を当てることで、COVID-19の個人および社会的健康影響を最小化することが可能になっている。
医学的に意義あるCOVID-19の個人リスクは、SARS-CoV-2に曝露するリスクと、感染した場合に重症化するリスクに依存する。曝露リスクは、換気の改善、屋内でのマスクや呼吸器の使用、検査など、医薬品以外の介入によって軽減することができる。医学的に意義ある病気のリスクは、年齢、障害の状態、基礎疾患によって増加するが、ワクチン接種、過去の感染、またはその両方による免疫、および効果的な生物医学的予防策と治療法を適時行うことによって、かなり軽減される。
CDC の公衆衛生に関する勧告は、科学の発展、生物医学および公衆衛生ツールの利用可能性、および人口における免疫レベルや現在循環しているウイルス変異体などの状況に応じて変化する。CDCは、COVID-19が健康と社会に与える影響を最小限に抑えるための戦略的アプローチを推奨しており、それは重症化を防ぐためのワクチン接種と治療法に依存し、実行可能な場合は多面的予防策を使用し、重症化のリスクが高い人を守ることに特に重点を置いている。
医学的に重大な病気のリスクや死亡のリスクを減らすために、免疫不全者に対する曝露前予防、抗ウイルス剤、治療用モノクローナル抗体の使用など、ワクチン接種や治療法へのアクセスを拡大する努力を強化する必要がある。重症化リスクの高い人を守るための努力は、すべての人が個々のリスクを理解するための情報を入手し、ワクチン接種、治療法、検査、その他の予防策を効率的かつ公平に利用できるようにする必要がある。
すなわち、現在、医学的に意義ある病気を予防するための優先事項として、1）自分のリスクを理解し、2）必要に応じてワクチン、投薬、非薬物的介入によって自分と他人を守る手段を講じ、3）曝露した場合は検査を受け、マスクを着用し、4）症状がある場合は検査を受け、感染した場合は5日以上隔離することを確実にすることに重点を置くべきである。
2-1. ワクチンと治療薬 医学的に重要な病気を減らすために
●COVID-19のワクチン接種
COVID-19ワクチンは、重症化および死亡に対する高い防御力を持つが、無症状および軽度の感染に対する防御力はそれほど高くはない。推奨されるすべてのブースターを接種していない場合やワクチン接種を最新にしていない場合、一次接種のみでは、感染および伝播に対する最低限の防御となる。最新のワクチン接種を受けると、直近の接種後、一時的に感染や伝播に対する防御力が高まるが、時間の経過とともに防御力が低下する可能性がある。
COVID-19に関連した入院および死亡の割合は、推奨されるCOVID-19ワクチン接種を受けた成人、特に65歳以上の成人よりもワクチン未接種の成人の方が大幅に高くなっている。また，感染前のワクチン接種がCOVID-19後遺症に対するある程度の予防効果を持つこと、COVID-19後遺症のある人がワクチン接種を受けると症状が軽減する可能性があることを示す証拠も出てきている。
重症化を防ぐためには、接種率の継続的な向上と最新の接種状況の確認が不可欠である。米国では全体的にブースター接種率が低いままであるが、これは懸念すべきことである。ブースター接種がもたらす重症化および死亡のリスクの有意な減少や、ワクチン誘発免疫の衰退に対抗するためのブースターの重要性を考えなければならない。
ワクチン接種の機会を拡大し、公平な接種を促進するための公衆衛生の取り組みにより、ほとんどの人種・民族で一次接種の接種率が同程度になっているが、ブースター接種率には人種・民族間の格差が現れている。地域社会のパートナーシップを支援し、信頼できる情報源を活用することは、根強い格差をなくし、ブースター投与率の公平性を達成するために、教育努力の強化や公平なワクチン接種の普及活動などを通じて継続しなければならない。特に、感染性や免疫侵襲性の高いウイルス変異体を対象としたワクチンについては、すべての人に最新のワクチン接種を促進するための公衆衛生活動を継続する必要がある。
●曝露前予防
重症化に対するCOVID-19ワクチンの効果は、免疫不全者ではそうでない人に比べて低く、免疫不全者でCOVID-19を持っている人は、ワクチン接種の有無にかかわらず集中治療室入院と入院中の死亡のリスクが高くなる。COVID-19ワクチン接種後に十分な免疫反応を示さないかもしれない中等度から重度の免疫不全者、および重度の副反応リスクのためにCOVID-19ワクチン接種が推奨されない人に対しては、エブスヘルド（2種類のモノクローナル抗体 [チキサゲビマブとチルガビマブ] の組み合わせ）による前曝露予防が有用である。感染した場合の早期抗ウイルス治療に加えて、中等度または重度の免疫不全者には、COVID-19の重症化を防ぐために、本人およびその近親者に対する最新のワクチン接種、早期検査、非医薬的介入、および感染した場合の迅速な治療へのアクセスの補助として、COVID-19曝露前予防薬を使用するとよい。
●COVID-19の治療薬
高齢者、ワクチン未接種者、特定の疾患を有する者など、重症化のリスクが高い人のCOVID-19の治療には，抗ウイルス剤（ラゲブリオ［モルヌピラビル］、パクスロビド［ニルマトルビルおよびリトナビル］、ベクルス［レンデシビル］）およびモノクローナル抗体（ベブテロビマブ）が利用できる。抗ウイルス剤は、診断後すぐに投与することで、入院や死亡のリスクを低減する。連邦政府のTest to Treatイニシアチブは、SARS-CoV-2検査の結果が陽性であった治療適格者に対して、COVID-19の経口治療を迅速かつ無料で提供するものである。
最近、パクスロビドの処方権限が薬剤師に拡大され、アクセスがさらに容易になる予定である。モノクローナル抗体療法を受ける場合の人種・民族差、および地域社会の社会的脆弱性による経口抗ウイルス剤処方の調剤率の格差を減らすための継続した取り組みが必要である。
2-2. COVID-19予防戦略
●COVID-19の予防活動の指針となるCOVID-19地域社会のモニタリング
人々は、地域社会におけるCOVID-19の現在の影響レベルに関する情報を利用することで、自分自身や家族の重症化リスク、リスク耐性、および環境特有の要因に基づいて、どの予防行動をいつ（常時または特定の時間に）行うかを決定することができる。
CDCの「COVID-19地域社会レベル」（COVID-19 Community Levels）は、COVID-19が地域社会に及ぼす現在の影響を反映しており、過去一定期間の入院率、病院のベッド占有率、COVID-19発生率に基づいて、COVID-19関連の深刻度の増加が見込まれる地理的地域を特定している。 COVID-19地域レベルに基づく予防勧告には、医学的に重大な疾病を減らし、医療制度への負担を抑えるという明確な目標がある。
すべてのCOVID-19地域レベル（低、中、高）において強調すべき推奨事項は、ワクチン接種の最新化、換気の改善、有症者・曝露者の検査、感染者の隔離である。COVID-19地域レベル（中）では、推奨される戦略として、重症化するリスクの高い人のための保護を追加している（例えば、より高いレベルの着用者保護を提供するマスクや呼吸器の使用）。
SARS-CoV-2の流行が続く中、ある管轄区域のCOVID-19地域社会レベルの変化は、個人の重症化リスク、または家庭や社会的接触のリスクに基づき、いくつかの予防戦略の使用をいつ中止または増加すべきかを知らせるのに役立っている。COVID-19 地域社会レベルは、公衆衛生担当者や管轄区域が、公衆衛生上の介入の必要性を評価するために地域の情報を組み合わせることによって、地域の状況に基づいて必要に応じて使用し、適応させるための幅広い枠組みを提供するものである。
●非医薬的介入
複数の予防戦略を実施することは、SARS-CoV-2への曝露から個人と地域社会を守り、感染リスクを減らすことで医学的に重大な病気と死亡のリスクを減らすのに役立つ。複数の非医薬的な予防的介入の実施は、特にCOVID-19地域社会レベルが増加する場合や重症化リスクの高い人々の場合で、ワクチンや治療薬の使用を補完することができる。
CDCのCOVID-19予防勧告は、もはや人のワクチン接種状況による区別はない。これは、一般に軽症ではあるが、ブレイクスルー感染が起こるためであり、また、COVID-19に感染したワクチン未接種の人は、以前の感染から重症化に対してある程度の防御があるためである。すべてのCOVID-19地域社会レベルで推奨される戦略に加えて、個々の人が医学的に重大な病気にかかるリスクを理解するための教育やメッセージは、リスクに基づく予防戦略の推奨を補うものである。
●検査
診断のための検査によって感染を早期に特定することで、感染者はウイルスを伝播するリスクを減らすための行動をとることができる。もし、臨床的に判断されれば、重症化や死亡のリスクを減らすために治療を受けることができる。すべての人は、症状がある場合、またはCOVID-19に感染している人がいることが分かっている場合、あるいはその疑いがある場合に、実際に感染しているかどうか検査を受けるべきである。
曝露が知られていない無症状の人のスクリーニング検査をどこで実施するかを検討する場合、公衆衛生当局は、長期介護施設、ホームレスシェルター、矯正施設などの高リスクの集合環境、および医療へのアクセスが制限された集合住宅を含む職場環境を、優先的に検討するであろう。これらの種類の高リスクの集合環境におけるスクリーニング検査は、無症状の感染者を特定することによって、有症者の診断検査を補完できる可能性がある。
スクリーニング検査は、ワクチン接種の有無にかかわらず、すべての人を対象とする必要がある。スクリーニング検査は、特にCOVID-19の有病率が低い場合、一般的なコミュニティ環境では費用対効果が低くなる可能性がある。
●隔離
症状のある人または感染者は速やかに隔離すべきである。感染者は5日間以上隔離し、他の人と一緒にいる必要がある場合は、密着性の高品質のマスクまたは呼吸器を着用する必要がある。感染者は5日後、薬を使わずに24時間以上熱がなく、他のすべての症状が改善した場合にのみ隔離を終了することができ、10日目までは家庭や公共の場で他人のそばでマスクや呼吸器を着用し続ける必要がある。
抗原検査が可能で、マスク着用中止の判断に検査を使用する人は、少なくとも6日目まで最初の検査を受けるのを待ち、解熱剤を使用せずに24時間以上熱がなく、他のすべての症状が改善される必要がある。検査間隔を48時間以上空けて2回の抗原検査を行うと、検査感度が向上し、より信頼性の高い情報を得ることができる。マスク着用を中止するためには、2回の検査結果が連続して陰性である必要がある。どちらかの検査結果が陽性の場合、周囲に対してマスクを着用し続け、2回連続して陰性となるまで48時間ごとに検査を継続する必要がある。
CDC は現在、医療施設および特定の高リスクの集合施設においてのみ、症例調査および接触者追跡を推奨している。その他の状況では、公衆衛生の取り組みは、症例通知および濃厚接触者者に検査を受けるための情報およびリソースを提供することに集中できる。最近、感染者と確認された、または疑われる接触を受けた人は、公共の場で屋内にいるとき、周囲に対して10日間マスクを着用し、接触後5日以上空けて（または症状がある場合はより早く）、ワクチン接種状況にかかわらず検査を受けるべきである。また、抗SARS-CoV-2血清有病率の高い人口レベルに照らし合わせて、また社会的・経済的影響を抑える意味からも、濃厚接触者の隔離はもはや推奨されない。これはワクチン接種の有無にも関係ない。
2-3. 重症化リスクが最も高い人の保護
高齢、障害、中等度または重度の免疫不全、その他の基礎疾患（妊娠を含む）などでリスクが特に高い人においては、医学的に重大な病気と死亡のリスクを大幅に減らすために、複数の非薬物的および医学的予防策が利用可能である。ワクチン接種を常に最新の状態に保つことを推奨することに加え、高リスクの人を保護するための公衆衛生戦略には、着用の保護を強化するマスクまたは呼吸器（すなわち、N95/KN95などの特殊なフィルター付きマスク）の使用、曝露前予防措置（たとえば免疫不全の人）、抗ウイルス薬の早期入手と使用、が含まれる。
COVID-19 地域社会レベルが中、高の場合、重症化するリスクの高い人とその接触者は、曝露と感染のリスクを減らすために、ろ過性能と装着性に優れる保護性能が高いマスクや呼吸器の着用を検討する必要がある。高リスクの人と家庭内または社会的に接触する人は、中・高COVID-19地域社会レベルの場合、接触前に感染を検出するための自己検査を考慮すべきである。
公衆衛生の取り組みは、曝露前予防措置、検査、経口抗ウイルス剤へのアクセスを拡大するために、重症化リスクの高いすべての集団に意図的に働きかけ、健康の公平性を促進する必要がある。公衆衛生専門家および組織は、疾病管理努力を補完し、重症化または死亡リスクが最も高い人々を保護する予防戦略を強化または追加するかどうかを決定する際に、その地域または設定された集団の特徴を考慮すべきである。また、公衆衛生に関するコミュニケーションやメッセージを強化することは、重症化に対する個人のリスクレベルを評価し、その知識に基づいて、自分自身と周囲の人々を守るための予防行動を選択するのに役立つ。
3. 考察
COVID-19は、依然として公衆衛生上の脅威である。しかし、ワクチンおよび感染によって誘導される高いレベルの免疫と、医学的および非医学的介入が可能であることから、COVID-19における医学的に意義ある病気のリスク、および入院、死亡のリスクは大幅に低下している。
SARS-CoV-2の感染が続く中、医学的に重大な病気、死亡、医療システムの負担を減らすことに現在焦点を当てているが、これは現在の一連の有効な公衆衛生手段が広く利用可能であることに支えられた適切かつ達成可能な目標である。予防戦略の転換を必要とする新たなウイルス変異体の迅速な特定には、その検出、監視、特徴の解明が必須である。COVID-19の影響を軽減するための行動を、長期的に持続可能な日常業務に組み込むことは、社会と公衆衛生にとって不可欠である。
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翻訳文は以上です。
おわりに
日本のメディアが紹介していた「濃厚接触者は隔離必要なし」は、上記したように正確に言えば、10日間マスクを着用し、濃厚接触後5日以上空けてワクチン接種状況にかかわらず検査を受けるべき、発症した場合にはより早く検査しろというものです。さらにここのパラグラフでは、日本のメディアが伝えていた「高性能マスク」という記述は見当たらず、単にマスクとなっています。高性能マスクの着用は、高リスクの人に接触する場合やCOVID-19地域社会レベルの中以上に絡めて示唆されています。
この改訂ガイドラインには、とにかく、誰がリスクが高いか、それに対してどのように保護をすべきかというパンデミック対策の基本が念入りに記述されており、かつ個人が状況に応じてどのような行動をとるべきかが具体的に示されています。日本の感染対策にみられない記述としては、地域社会レベルに応じた公衆衛生対策の重要性、無症状者のサーベイランスの重要性などです。そして、リスク低減はできるが、COVID-19が依然として脅威であるという、病気に対する見解が示されています。
ただ、地域社会におけるCOVID-19の現在の影響レベルに関する情報を利用することで、「自分自身が予防行動をどのようにするかを決定できる」と述べていることについては、結局は「市民の自己責任」だと思われる部分もあります。
翻って日本はどうでしょうか。政府系専門家からは「普通の病気」、「季節性インフルエンザ並み」、「一般人が自分で判断しろ」、「自主的に努力しろ」など、観念論ともいうべきことばかり聞こえてきて、肝心の具体的感染対策、公衆衛生対策が見えてきません。このあたりが、やたら感染者を増やし、BA.5流行でのリアルタイムでの人口比死亡率で米国を上回った結果に現れているのではないかと思います。
引用文献・記事
[1] Massetti,, G. M. et al.: Summary of guidance for minimizing the impact of COVID-19 on individual persons, communities, and health care systems — United States, August 2022. MMWR Early Release August 11, 2022. https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/71/wr/mm7133e1.htm
[2] NHK NEWS WEB: 米CDC コロナ感染者の接触者は隔離不要 高性能マスク着用に. 2022.08.12. https://www3.nhk.or.jp/news/html/20220812/k10013766281000.html
カテゴリー：感染症とCOVID-19 (2022年）
