Dr. Tairaのブログ

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早期の検査・隔離が重要

はじめに

7月16日、新型コロナに関する政府分科会が開催され、GoToトラベルの「東京発着旅行は対象外」とする政府案を承認しました [1]。懸念していたことですが、さっそくこの分科会が、「旅行自体は問題ない」として、コロナ禍でもGoTo事業を推進するという政府の意向にお墨付きを与える会として機能し始めたようです。この時期でのGoTo事業の開始は、禍根を残す結果になるかもしれません。

分科会の尾身茂会長はその後の会見で、新型コロナウイルスSARS-CoV-2)の検査体制の拡充をするための戦略をあらためて示しましたが、同時に「必要なのは、すべての無症状者への徹底的なPCR検査ではない」、「100%の安心は残念ながら、ない」という見解を示しました。BuzzFeedはこれを支持しながら記事にしています [2]

尾見会長はこの記者会見で、ランセット誌に掲載された論文まで引用しながら、「無症状者へのPCR検査は非合理」という方向で説明しています。このブログでは、尾見氏によるチェリー・ピッキングとも思える当該論文の引用と、彼の主張・説明の誤謬を、最近の論文2編を紹介しながら指摘したいと思います。これらの論文の主旨は、感染者の早期検査・隔離が重要であるということになります。

1. 尾見会長の言述とBuzzFeedの記事の問題点

上述したように、尾見会長は検査体制の拡充を表明しました。とは言っても、すでに症状がある人や、濃厚接触者、クラスター発生が疑われる場所にいたことから感染の可能性がある人(=事前確率の高い人)などについて、積極的にPCR検査を行うということで、従来の方針と基本的に変わりありません。多分、この分科会専門家が先導して、事前確率の高い人たちへのスクリーニング検査が積極的に行なわれるということも、この先ないでしょう。

問題の第一は、無症状者に対する方針です。つまり、症状がなく、かつ状況等からみて感染の可能性が低い人(=事前確率が低い人)に対する検査は、行政検査としては行わないという方針です。感染リスクおよび事前確率が低い無症状者を検査しても、陽性者を検出できる確率は低く、感染拡大の防止に対する効果は薄いというのが理由です。

第二として、無症状者に対して行政検査は実施しないというだけでなく、民間による無症状者のスクリーニング検査にも関心を示さないという問題があります。「無症状感染者が主な感染源である」ということが常識になりつつある状況を、無視する姿勢だと思います。

そして第三として、ここからが問題の核心ですが、検査は万能ではなく、偽陰性偽陽性の問題が生じるとして、それらの発生を事前確率と結びつけて、無症状者のスクリーニング検査そのものを否定するような見解を示しています。偽陰性偽陽性も事前確率が低い場合に発生しやすいという、奇妙な理屈がまたもや登場しているのです。

この考えが誤りであることは、感度、特異度の問題も含めて、これまでのブログ記事(例:PCR検査の精度と意義新型コロナ分科会への期待と懸念感染拡大防止と社会経済活動の両立の鍵は検査)で何度となく指摘してきましたが、ここで再々度整理します。

臨床診断上の偽陰性とは、本来陽性である人を陰性と判断することを言います。ただし、後で追検査をしてその人が陽性であるとわかって、初めて偽陰性であったことが判断できます。つまり当たり前ですが、陽性者がいないと偽陰性は発生せず、陽性者が多いほど偽陰性が発生する確率も高くなるのです。

一方偽陽性(これも臨床診断上の)とは、本来陰性である人を誤って陽性と判断することを言います。ただし、追検査をして、あるいはその他の方法でその人が陰性であるとわかって、初めて誤りであったことが判断できます。そしてほとんどの場合、検体の汚染(陽性検体から陰性検体への混入)や"治癒後"のウイルスの残骸などが原因で偽陽性は発生します。つまり、ウイルスをもった感染者がいないと偽陽性も起こらないということになります。

そうすると、偽陰性偽陽性も感染リスクが高い(事前確率が高い)人が多くいるほど発生しやすくなるということがわかります。尾見会長の説明とはまったく逆です。極論すると、感染者がゼロのエリアでは、いくら検査しても偽陰性はもちろんのこと、偽陽性も発生しようがないのです。岩手県内でも、Jリーグでも、プロ野球でも、もし陽性者が一人も見つからなければ、いくら検査やろうが偽陰性偽陽性は出てこないということです。

SARS-CoV-2の検査に使われているTaqMan PCRプローブRT-PCR)は、原理上精度がきわめて高く、類似のコロナウイルスなどとも交差反応は起こらないことが確かめられています [3]。これを、非特異的反応が起こりやすいインフルエンザの抗原検査などと混同し、偽陰性偽陽性の発生確率を教科書的に述べてはいけないです。

にもかかわらず、尾見会長やその他の医療専門家と言われる一部の人たちは、検査に関わる誤謬や虚言を繰り返していると言えます。PCR偽陰性偽陽性を本当に理解しているのでしょうか。それとも、意図的に虚言を繰り返しているのでしょうか。

さらに尾見会長は、ランセット誌(Lancet Infect. Dis.)に掲載された論文 [4] の結果に言及しながら、自主隔離の方が網羅的な検査よりも感染症対策としての優位性があるとして、検査のデメリットを述べています。

先のブログ「感染拡大防止と社会経済活動の両立の鍵は検査」でも紹介したように、この論文では、発症時に自ら自宅待機(自主隔離)するだけで「実効再生産数」を約30%低下させることができる一方、人口の5%に毎週網羅的に検査を行い、陽性者を隔離したとしても、実効再生産数は2%しか低下しないと報告しています。しかし、自己隔離の条件を家庭や職場や学校といったクラスターが起こりやすい場所での発症者に限定しており、無症状者や市中感染は無視されています。その上でランダムな網羅的検査の条件と比較しているわけで、検査に対する優位性を語るものとしてはほとんど意味をなしません。

結局、「検査拡充の非合理性」という思い込みを補強するために、都合のよい論文を拾い上げて都合良く解釈し、検査の感度、特異度、偽陰性偽陽性という臨床診断の専門用語を持ち出して、一般人やマスメディアを煙に巻いている状況だと思います。

尾見会長は、網羅的な検査の例として、東京都民1400万人および東京都新宿区民35万人を5日間で検査する場合を例に出して、それぞれ280万件/日および7万件/日の検査数が必要だとして、検査に係る人材、物資、資金などの非合理性を挙げています。しかし、このような非現実的な例を出すのはストローマン論法であり、まったく不適切で悪質です。分科会が行なうべきことは、このような詭弁を繰り出すことではなく、検査拡充の方針を定量的に具体的に提言することです。

より現実的な方法の考え方はできます。私は2月の時点で自動検査機の導入と5万件/日の検査体制を提案していますが(→新型コロナウイルス感染症流行に備えるべき方策)、検体プール検査(10サンプル1組)を行なえば、一次スクリーニングで東京都全員を1ヶ月(→世界が評価する?日本モデルの力?)、新宿区なら1日で完了できます。今の東京都の実績に近い5,000件/日の検査能力でも、新宿区だけなら1週間で終わることのできる量です。

要は、検査拡充をできるチャンスはこれまでいくらでもあったのに、やらなかったということです。検査拡充をやらないことに無謬性を求める、あるいは既得権益や自己都合がある厚生労働省国立感染症研究所、関連学会周辺の人たちがいるということでしょう。もし、クラスター戦略とセットの感染症と疫学の調査研究の成果を囲い込みたいがために、保健所や地方衛生研究所に負荷をかけ、結果として国民全体を実験材料とするような意図があるとすれば許されるものではありません。

BuzzFeedは、分科会の尾見氏発言も含めて、間違った言説をそのまま垂れ流すのではなく、きちんと検証した上で記事を書くべきでしょう。「偽陰性偽陽性は事前確率の低いところで発生する」などの日本の医療専門家の言説には、PCR検査に関してはまったくエビデンスがありませんが、その検証を放棄するのなら、もはやメディアとしての存在意義はありません。

2. たった一人の無症状感染者から市中感染は広がる

感染症においては、20%の感染者が二次感染の80%に貢献しているという、いわゆる20/80理論 [5] とともに、注視されているのがスーパースプレッダー(superspreader)の現象です [6, 7]スーパースプレッダーとは、一人で何人もの人たちに伝播させてしまう感染者のことを言います。

今月、米国疾病対策予防センター(CDC)のサイトに掲載された論文では、SARS-CoV-2感染の一人の無症候性感染者から、スーパースプレッダー現象(感染の連鎖)で、71人以上に感染が広がったクラスタ事例について報告しています [8]。そして、早期の検査がなかったことが、このクラスター発生を許したということが、この報告からうかがい知れます。

このクラスター発生の感染経路は非常に複雑ですので、この論文の掲載されている経路図を、以下に図1として掲げながら、経過を説明したいと思います。

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図1. サイレント・スプレッダーによる時系列でのクラスター発生と感染経路(文献[8]からの転載図に加筆)

最初の感染源は25歳の女性です(論文ではA0と呼称)。彼女は3月19日に米国から中国黒龍江省の自宅に帰宅しましたが、同省では3月11日から新規感染者は1人も出ていませんでした。帰国の際、女性A0は無症状だったのですが、自宅で自主隔離するよう指示されました。そして、3月31日と4月3日にPCR検査と抗体検査を受けたましたが、いずれも陰性でした。

さらに重要なことは、この期間、彼女が人と「接触」したと思われるのは自宅アパートのエレベーターに乗った時だけです。このエレベーターには女性の部屋の階下に住む男性B1.1が乗りましたが、同じ時間に乗ったわけわけではなく、無論女性A0に直接触れたわけでもないということです。この男性B1.1が最初に感染を受けます。

男性B1.1は、3月26日に泊まった母親B2.2とそのパートナーB2.3といっしょに、29日にパーティーに出かけました。4月2日、パーティーの参加者の男性C1.1が発作を起こし、同じくパーティーに出ていた息子二人(C1.2、C1.3)に付き添われて病院に搬送されました。そして4月7日、母親のパートナーB2.3がCOVID-19を発症し、2日後検査で陽性とされました。濃厚接触者であるB1.1、B2.1、B2.2、C1.1も陽性と確認されました。

そして、4月2日に発作を起こした男性C1.1が入院しているあいだに、病棟をシェアしていた28人がSARS-CoV-2に感染しました。さらに、看護師5人(図1赤枠、CC1.1、FF1.1、G1.1、S1.1、V1.1)、医師1人(図1赤枠、V1.1)、病院職員1人も感染しました。この男性が発熱後に別の病院に移りましたが、そこでも20人が感染しました。結局この入院男性は4月9日に検査で陽性と診断されました。

これらの感染事例の経路をたどる中で、やっと女性A0の存在が突き止められました。そして、4月10日と11日に再検査を行ったところ、IgG抗体が陽性と判明しました。つまり、以前にSARS-CoV-2に感染していたことを示唆する結果です。研究チームは、女性A0は無症状キャリアーであり、エレベーターのパネルなどを通じた接触感染で同じアパートの男性B1.1が最初に感染したと推察しました。ほかのアパートの住民は、検査の結果、全員が陰性でした。

そして、4月22日までに71人の陽性者が確定されました。女性A0は依然として無症状でした。

中国疾病対策センター(CCDCP)は、このクラスター発生の陽性者たちから採取したウイルスの全ゲノム解析を行ない、21サンプルのデータを得ました。その結果、18サンプルについては完全にゲノム配列が一致し、残りの3点も1、2塩基の違いがあるだけでした。つまり、このクラスターは単一の感染源から発生したことを示しています。

そして重要なことは、このクラスターで解析されたSARS-CoV-2のゲノム配列は、それ以前に中国で流行していたウイルスのそれと明らかに異なっていたことでした。これは、このクラスターの原因ウイルスが国外由来であること、すなわち、米国帰りの女性A0が持ち込んだものとみなすことができます。

論文では、SARS-CoV-2の無症候性感染者がたった1人いるだけで、広範囲の市中感染に発展する可能性があると結論づけています。これは、1人のスーパースプレッダーがいて、多数に感染にさせるということではなく、無症候性感染者からも次々と感染の連鎖が起こることを示しており、自主隔離でウイルスを抑制することのむずかしさを物語っています。その上で、検査などのリソースの不足と、封じ込めの課題も指摘しています。COVID-19のパンデミックを抑制・阻止するには、今後も引き続き予防策を講じ、感染者の「検査と隔離」を強化していくことが不可欠と論文は結んでいます。

このクラスター発生事例でのキーポイントは、感染源となった女性A0のPCR検査の遅れです。帰国時の3月19日から最初の検査日である3月31日まで12日間経っていて、ウイルス量がすでに検出限界以下になっていたと推察され、PCR陰性になった可能性があります。そしてまだ感染力があったと推察される3月19日−24日の5日間に、男性B1.1に接触感染させたと考えられます(図1)。自主隔離と同時にすぐに検査をしていたら陽性と確認され、より厳しい隔離処置になって、クラスター発生を防ぐことができたかもしれません。

3. 早期の検査と隔離がキーポイント

もう一つの論文は、7月16日にランセット誌(Lacet Public Health)に電子公開されたものです [9]。この論文では、数理モデルを使って、接触追跡する場合の検査と隔離の遅れの影響を検証しています。そして、古典的なアナログ的追跡とアプリを使用したデジタル追跡を比較しています。

このモデルでは、感染者がすぐに隔離され(day 0)、追跡率が100%である場合、そして発症前に40%の二次感染が起こるとことを対照として設定しています。そうすると、検査が1日遅れると、実効再生産数を1以下にするためは、追跡の遅れを1日に留め、追跡の範囲を少なくとも80%に保つ必要があるとされています。一方、検査が3日以上遅れると、最大限の対策をとったとしても実効再生産数を1以下にすることはできないという結果になりました。

伝播をどの程度に防ぐことができるかは、検査と追跡の遅れに依存しており、まったく遅れがなければ79.9%、3日の遅れで41.8%、7日の遅れで4.9%の防止率になりました。結論として、発症時からの検査の遅れを最小限にすることが、伝播を減少させるものとして最も効果があるとしています。検査に遅れがなく、最適化された検査と追跡・隔離で追跡アプリを使えばさらに効果は上昇し、伝播の80%を防ぐことができることを示しています。

問題として挙げているのは、無症状の感染者がたくさんいる場合や追跡できない未検査の接触者がいる場合です。しかし追跡アプリを使えば、捕捉率を上げることができるとしていますが、やはりプライバシーや普及率の問題は挙げています。

濃厚接触者のPCR検査については、感度の時間的変化について考慮して実施すべきとしています。すなわち、感染から3日目までは感度が低い(偽陰性が発生しやすい)という報告 [10, 11] に鑑みて、症状に関わらず4日目での検査を推奨しています。そして、多数の検査については、ウォークスルーやドライブスルーの検査の活用を挙げています。

おわりに

ここに挙げた2つの論文は、それぞれサイレント・スプレッダー現象によるクラスター事例、および検査・隔離・接触追跡の数理モデル解析という、まったく異なる内容ですが、防疫対策における早期の検査と隔離の重要性に示している点では共通しています。

最初の論文では、感染の連鎖を担う無症状のサイレント・スプレッダーがいること、そしてその早期検知と隔離が感染症拡大防止にいかに重要なことを示しています。2番目の論文は、とにかく早期の検査、隔離、接触追跡のサイクルと追跡アプリの活用が防疫対策として有効であることを示しています。

両論文とも、日本がとってきた当初のクラスター戦略の方針にはなかった概念を示しています。4月の流行ピーク時におけるクラスター対策においては、発症から検査までは約9日間かかっています。その上で、無症状感染者は無視されました。そして、日本ではいまだに検査、隔離、接触追跡が徹底されておらず(発症から検査まで約5日間)、首都圏においては陽性者の過半数が感染経路不明という有り様です。ましてや、無症状者の事前のスクリーニング検査など徹底する気もないようです。

現状では、検査拡充が叫ばれながら、それがなかなか進みません。もとより安倍政権の防疫に関する能力・関心のなさは言わずもがなですが、国民世論や政治の意向をも無視する、厚労省-感染研周辺の感染症コミュニティとも言える集団がいることが問題の根っこにあります。そして、尾見分科会長の言述にあるような、世界にはない誠に不思議な、日本独特の検査拡充不合理論が生まれていると思われます。

そして、もともとコロナが落ち着いたら始めるとされていたGoToキャンページ事業ですが、分科会のお墨付きを得て、強引に開始されることになりました。人の移動と接触が促進されるわけですから、「検査・隔離」に関して無策のままにこの事業が実施されている間は、決して感染者は減ることはないでしょう。夏の間はまだしも、冬に向かえば大変なことになります。

引用文献・記事

[1] 日テレNEWS24: 尾身会長「旅行自体に問題はない」との見解. 2020.07.16. https://news.yahoo.co.jp/articles/86369c82ad9d9b306852507467390ab4607199b1

[2] 千葉雄登: 必要なのは、全ての無症状者への徹底的なPCR検査ではない。尾身会長「100%の安心は残念ながら、ない」BuzzFeed News 2020.07.17. https://www.buzzfeed.com/jp/yutochiba/senmonka-bunkakai-2-2

[3] Corman, V. M. et al.: Detection of 2019 novel coronavirus (2019-nCoV) by real-time RT-PCR. Euro Surveill. 25(3):pii=2000045 (2020). https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.2020.25.3.2000045 

[4] Kucharski, A. et al.: Effectiveness of isolation, testing, contact tracing, and physical distancing on reducing transmission of SARS-CoV-2 in different settings: a mathematical modelling study. Lancet Infec. Dis. Published June 16, 2020. https://www.thelancet.com/journals/laninf/article/PIIS1473-3099(20)30457-6/fulltext

[5] Woolhouse, M. E. J. et al.: Heterogeneities in the transmission of infectious agents: Implications for the design of control programs. Proc. Natl Acad. Sci. USA 94, 338–342 (1997). https://www.pnas.org/content/94/1/338

[6] CDC: Severe Acute Respiratory Syndrome --- Singapore, 2003. MMWR 52(18), 405–411 (2003). https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm5218a1.htm

[7] Lloyd-Smith, J. O. et al.: Superspreading and the effect of individual variation on disease emergence. Nature 438, 355–359 (2005). https://www.nature.com/articles/nature04153

[8] Liu, J. et al.: Large SARS-CoV-2 outbreak caused by asymptomatic traveler, China. Emerg. Infect. Dis. 26(9)-September 2020. https://wwwnc.cdc.gov/eid/article/26/9/20-1798_article

[9] Kretzschmar, M. E. et al.: Impact of delays on effectiveness of contact tracing strategies for COVID-19: a modelling study. Lancet Public Health Published online July 16, 2020. https://www.thelancet.com/journals/lanpub/article/PIIS2468-2667(20)30157-2/fulltext

[10] He, X. et al.: Temporal dynamics in viral shedding and transmissibility of COVID-19. Nat. Med. 26, 672-675 (2020). https://www.nature.com/articles/s41591-020-0869-5

[11] Kucirka, L. M.: Variation in false-negative rate of reverse transcriptase polymerase chain reaction–based SARS-CoV-2 tests by time since exposure. Anal. Int. Med. 13 May 2020. https://www.acpjournals.org/doi/pdf/10.7326/M20-1495

引用した拙著ブログ記事

2020年7月13日 感染拡大防止と社会経済活動の両立の鍵は検査

2020年7月7日 新型コロナ分科会への期待と懸念

2020年6月1日 PCR検査の精度と意義

2020年5月26日 世界が評価する?日本モデルの力?

2020年2月19日 新型コロナウイルス感染症流行に備えるべき方策

          

カテゴリー:感染症とCOVID-19

カテゴリー:社会・時事問題