Dr. Tairaのブログ

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新型コロナウイルス感染症流行に備えるべき方策

はじめに

世界保健機関(WHO)のテドロス・アダノム事務局長は、2月11日、ジュネーブで開いた記者会見で、新型コロナウイルスSARS-CoV-2による新型肺炎を"COVID-19"と命名した、と表明しました(図1)。同氏は会見で、「ワクチンの準備には18カ月はかかるだろう」「感染拡大を食い止めるだけの現実的な可能性はある」と語っていましたが、事態は深刻です。流行の中心地である中国では死者数が1,000人を突破しました。

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図1. WHOテドロス事務局長による「COVID-19と命名した」とする会見(FNNプライムニュース 2020.02.11)

この感染症はおそらく世界的大流行「パンデミック」に至るのではないかと、個人的に思っていましたが、先月末にランセット誌に「確実にパンデミックになる」という論説が掲載されました [1]。ここで、感染症の現状、テレビでの報道、日本の対策についての個人的見解を示したいと思います。

1. 現在の状況

SARS-CoV-2については、中国当局が1月12日にゲノム配列情報を公開していましたが、今月に入ってやっと全ゲノム解析の論文が出版されました [2]。解析は、患者の鼻咽頭ぬぐい液を検体とした、RNAメタゲノミクスの手法を用いて行なわれています。しかし、この病原体については猛烈な勢いで研究されているものの、まだ萌芽的段階であり、未知の部分が多いウイルスです。

自らCOVID-19を発症し、感染拡大に警鐘をならしていた中国人医師は、残念ながら2月7日に亡くなってしまいましたが、中国当局はこの情報発信を封じていました。これに限らず、感染症発生源である中国からの情報の発信が遅く、制限されていることもあって、この感染症の危険性にも関わらず、わからないことが多すぎます。少なくともCOVID-19は、症状が明確な SARS重症急性呼吸器症候群MERS(中東呼吸器症候群)と比べると、無症状から重症までさまざまな病態の感染者を発生させるようです。

査読前のプレプリントを含む既出論文では、無症状感染者(不顕性感染)からの二次感染の可能性を示しながら、感染拡大制御を考える必要性を示しています [3, 4]。サイエンス誌の論文では、COVID-19の今後について、「局地的な封じ込め」と「パンデミック」に至る二つのシナリオを提示していますが、軽症者や無症状感染者からの伝播に懸念を示しています [4]

SARS-CoV-2の感染力についても、現時点では主として中国武漢での事例を参考にするしかないわけですが、基本再生産数R0は2.68と算出されています [5]。このような当該ウイルスの感染力の強さとCOVID-19の症状(無症状例)を考えると、個人的には、2009年の新型インフルエンザのパンデミック以上の世界的大流行になることは間違いないと考えています。軽症者や無症状者が多数発生する感染症では、無自覚のままでの移動や接触による感染伝播が広がると考えられるからです。これは上記論文 [4] でも指摘されています。

そして、上記の基本再生産数、インフルエンザウイルスやSARSウイルスの感染事例・様式 [6, 7, 8] 、および1年前のエアロゾル発生に関する論文 [9] から考えると、唾液の飛沫から生じるエアロゾルが主要感染源となる可能性が高いです。つまり、無症状感染者とエアロゾル感染(広義の空気感染という特徴から、パンデミックになると予測されます。 エアロゾル感染は、クルーズ船「ダイアモンド・プリンセス号」内での感染拡大の状況からも考えることができます。

昨日(2月18日)の時点で、ジョンズ・ホプキンス大学が示す確定感染者は中国の74,185人を筆頭に、シンガポール81人、タイ35人、韓国31人、台湾22人、マレーシア22人、ベトナム16人で、東アジアを中心に確実に拡大しつつあります。そして今日の日本の確定感染者数は、ダイアモンド・プリンセス号の感染者を除いて84人です。ヨーロッパでもすでにイタリアを含めてポツポツと感染者が出ています。その前兆に怖さを感じます。

2. メディアが伝える専門家の意見

現在、テレビのニュースやワイドショーでCOVID-19の話題を取り上げる際に、医療専門家と称するゲストコメンテーターが出てきて、あれこれ注釈する姿が頻繁に見られます。その中でもいろいろな番組で引っ張りだこになっているのが、白鴎大学の岡田晴恵教授です。たとえば、テレビ朝日系の「羽島慎一モーニングショー」やTBS系の「ひるおび!」や「Nスタ」などで連日のように顔を出しています。

彼女の専門は感染症学、公衆衛生学と紹介されており、厚生労働省国立感染症研究所でウイルス第三部研究員を務めた経験もあるとされています。私は彼女のことをまったく知らなかったので、ネット上でいろいろと調べてみましたが、これといった最近の学術論文は見つけることができませんでした。とはいえ、子供向けの感染症の絵本には感心しました。

バックグランドや業績は別にして、岡田教授が言っていることはコメンテーターの中では一番的を得ていると思うので、このところ彼女の発言を注視しています。細かいところで「おやっ?」とか「間違っている」と思うこともありますが(事実批判も多い)、「マスクをしろ」、「PCR検査を増やせ」、「発熱外来をつくれ」という指摘はごもっともですし、「これから日本でウイルスが広がって、4月をピークに流行する」というのも、私の予測とまったく同じです。

加えて、一旦流行は下火になってもその余波は夏まで続き、東京五輪開催など到底無理というのも私の予想です。パンデミックの流行の波は、年をまたいで繰り返しやってくるというのも、伝播力が強いウイルス感染症の常識です。普通に微生物学、ウイルス学、公衆衛生学を学んだ者であれば、誰しもそのように考えることができるでしょう。

一方、テレビではその他の感染症・医療の専門家もコメントしていますが、防疫における「検査と隔離」の概念がないのか、あるいは医療(治療)のみを重視するあまり、的外れの意見が多いように思われます。医療が重要なのは当然ですが、その前の感染拡大を抑える対策をとらないと、病院は患者であふれ、医療の機能不全に陥る危険性があります。あるいは巷に、治療を受けられない重症者が増えることにもなりかねません。

検査が増えると確定感染者が増えるのは当然ですが、検査拡充によって医療崩壊が起きると言うニュアンスで述べていた医療専門家がいたのには唖然としました。これは本末転倒です。当たり前ですが、検査をしてもしなくても感染者数と重症者数の実態は変わらないはずです。ただその実態を知るか、知らないままでいるか、そして病院に収容するか、検査も治療もしないで病院外にほったらかしにするかだけの違いです。

医療崩壊を防ぐためには、早い段階で流行を把握することが重要であり、そのために検査の活用が必要なのです。できる限り早く感染者を見つけ出し、症状に応じた分別隔離を徹底し、重症化する前に早く治療を開始するのが、医療崩壊と死亡を防ぐより適切な方法でしょう。指定感染症であっても法律の弾力的運用はできるはずです。

3. 日本の対策

上記のように、日本は国内事例で84人の確定陽性者を出していますが、これまでは主としてダイヤモンド・プリンセス号の対策に腐心してきました。その対策としての船内隔離が適切だったかどうかということや、検査の少なさに対する国内外からの批判があります。クルーズ船内の大規模感染流行に対する検疫は、これまで誰もが経験したことがありませんが、迅速かつ適切な対処が求められました。ところが、厚生労働省は、十分な情報と知識がないまま長期間の停留と隔離を決定し、問題をこじらせてしまったと言えます。

本来なら、乗船者約3,000人をすぐにPCR検査し、陽性者は下船・別隔離・入院するというのが常套手段です。たとえば、野党はクルーズ船乗員・乗客の全員PCR検査を提案しています [10]。しかし、検査は今日に至ってもなかなか進んでいません。対策を求められた菅官房長官は「現状では厳しいものがある」と答えていましたが、検査体制が不十分なことは原因の一つとしてあります。とはいえ、今日から、クルーズ船からの、PCR検査陰性?の乗客の下船が始まりました。

このようにPCR検査の不足に関連して、政府が発表している対策文書の中に気になるところがありますので、それを指摘しておきます。政府の新型コロナウイルス感染症対策本部 [11は、2月13日、「新型コロナウイルス感染症に関する緊急対応策」を発表しました [12]。気になる当該部分についてそのまま以下に示します。一つは感染症対策の強化とされるサブ項目の「病原体等の迅速な検査体制の強化等」および本対策の所要額の文章です。

                                

(2)国内感染対策の強化
○病原体等の迅速な検査体制の強化等

国立感染症研究所において、判定を速やかに行う多量検体検査システムの緊急整備を行い、検査可能検体数を大幅に増加させるとともに、地方衛生研究所における次世代シークエンサー及びリアルタイム PCR装置の整備を支援することで、検査体制を拡充し、全国に83ある地方衛生研究所の概ね全てでリアルタイム PCR 検査を実施可能とするこ
とを目指す。また、大学や民間検査機関への外部委託も活用するとともに、検査用試薬が不足することのないよう所要の予算を確保する。

                                

(参考)本対応策の所要額

今年度予算を着実に執行するとともに、これに加え、第一弾として予備費 103億円を講じることにより、総額 153 億円の対応策を実行する。あわせて、日本政策金融公庫等に緊急貸付・保証枠として 5,000 億円を確保する。 

                                

上記のように、検査体制の拡充は強くうたわれていますが、現在1日あたりの検査数は最大1,500件で、感染者を迅速に探し出して隔離を徹底するためにはまったく不十分な状況です。なぜこのような検査数の少なさになっているのか、検査体制の不備があるのなら、民間会社の検査の保険適用をも含めて拡充を急ぐべきです。3月、4月になれば、おそらく現在の10倍以上の検査数をこなす必要性が出てくると思われますが、地方衛生研究所の行政検査だけではパンクすることは目に見えています。

その意味で、民間検査の拡充とともに全自動PCR検査機の導入が至急求められるところです。日本発の自動検査機については、すでにプレシジョン・システム・サイエンス社(千葉県松戸市)が全自動PCR検査システムを開発しており、5年前に同社がOEM (Original Equipment Manufacturing) 供給したエリテック社のブランド名で、ヨーロッパを中心に稼働しています。しかし、なぜか日本での導入実績はゼロです。

検査によって確定感染者が増えてくれば、法令上はそれをすべて病院に収容しなければいけませんが、すぐに病床が満杯になることが予想されます。それを防止するためには、軽症者を別途区分する隔離収容施設を設ける必要があります。

もう一つ気になるのは、緊急対策で述べられている「本対応の所要額」ですが、桁が違うのではないかと思えるほどの少額です。より具体策が2次補正予算には折り込まれるのでしょうが、対応としては遅すぎます。野党は、緊急対策として、PCR検査態勢の抜本的拡充とともに、治療態勢確立のための民間医療機関自治体、大学等への支援、感染症に対応できる病床の確保などを、第2次補正予算を組むことも視野に入れた対応を要請しています [10]

さらに気になるのは、2月6日に国立感染症研究所から発表された「積極的新型コロナウイルス(Novel Coronavirus:nCoV)に対する積極的疫学調査実施要領(2020年2月6日暫定版)」の中身です。それを以下に示します。

                                

(調査内容)

 「濃厚接触者」については、発熱や呼吸器症状が現れた場合、検査対象者として扱う。濃厚接触者が新型コロナウイルス感染症の重症化リスクが高いと想定される場合においても、無症状の場合は検査を実施せず、感染伝播のリスクを低減させる対策をとりつつ健康観察を行う。重症化リスクが高いと想定される「濃厚接触者」の体調の変化には十分注意を払う。

                                

感染症の流行においては、それを的確に把握するための疫学調査が同時に進められなければいけませんが、上記の文書を見ると、無症状の濃厚接触者は重症化のリスクが高いと想定される場合においても検査対象外となっています。これでは、感染者の特定を遅らせて二次感染を広げる危険性があるだけでなく、濃厚接触者の待機中における重症化の危険性も出てくるのではないでしょうか。疫学情報としても不正確になります。

そして、一昨日に厚労省から各自治体に通知された「新型コロナウイルス感染症についての相談・受診の目安[13] への疑問です(図2)。これを見ると、帰国者・接触者相談センターに相談するためには、条件の一つとして、37.5℃以上の発熱があっても最低でも4日間は我慢しなければいけないように読み取れます(図2注1)。なぜこのような条件がついているのでしょうか。医学的根拠があるとも思えず、まったく理解できません。あたかも、検査を受けさせるのをワザと遅らせるように設定した目安のように見えてしまいます。

つまり、感染者を逃さず隔離というサーベイランスの方針ではなく、入院患者をわざわざ制限・選別するような検査の方針ではないか?ということです。検査・入院前に症状を進行させてどうするのでしょうか。重症者や死亡者を増やすだけではないでしょうか。今すぐに「4日以上」という目安を排除し、発熱外来を設けて、医者の判断ですぐに検査できるような態勢にしていくべきです。

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図2. 厚労省自治体宛てに通知した新型コロナウイルス 感染症についての相談・受診の目安(文献 [9] からの転載に加筆).

政府は2月14日に、従来のアドバイザリーボードを昇格させた新型コロナウイルス感染症対策専門家委員会の設置を決めました。この会議のミッションは「医学的な見地から助言等を行うため」とされています。第1回の専門家会議が2月16日に開かれていますが、ひょっとして上記の相談・受診の目安(2月17日通知)はこの会議で決定されたものでしょうか。だとすれば、専門家会議の姿勢・方針に疑問符がつきます。

とはいえ、図2の内容について16日の会議で審議され、翌日に自治体への通知となれば、それ相当の事前のお膳立てがなければなしえないでしょう。厚生労働省の医系技官あたりの発案ではないかと思いたくもなります(会議の議事録がないので推測の域を出ませんが)。いずれにしろ、専門家会議がそれを仕上げたとするならば専門家の責任も大きいです。

 4. パンデミックに備えるべきこと

この先パンデミックが宣言され、国内流行もひどくなる前に至急備えるべきことはたくさんあります。メディア上でもSNS上でも何人かの専門家も述べていますが、私が考える対策をまとめると以下のとおりになります。

                                

●検査と隔離を徹底すること(1日〜5万件の検査能力)

PCR検査を行政検査のみならず民間検査(保険適用を含む)を拡大すること

●全自動PCR検査機を導入・稼働させること

●受診の目安を緩和すること(例: 4日以上という目安を外す)

●発熱外来をつくること

●重症者と軽症・無症状者の収容を物理的に分けるシステムをつくること

●国と都道府県のポータルサイトに統一した疫学情報を迅速に公表すること

                                

検査態勢については、昨日、加藤厚労大臣から1日当たり3,800件のキャパシティーに増えたことの報告がありましたが [14]、ちょっと話にならないくらいの少なさです。流行ピークがくると予測される4月においては、もし千人台の新規陽性者の増加になっているとするなら、その10倍以上の5万件/日の検査能力が必要でしょう。そのためにも全自動PCR検査機の導入・稼働が必須です。

正確な学情は、刻々と変化していく流行に迅速に対応していくためにきわめて重要です。検査数、検査人数、陽性者数、死者数、入院患者数の内訳(重症者、中等症者、軽症者)、入院外隔離者数、受診相談件数などの数字生データ、および経時的推移を示すグラフが同じフォーマットで国(厚生労働省)と自治体の感染症ポータルサイトに、逐次迅速に示されるべきです。国は、全国と主要自治体における実効再生産数についても示していくべきでしょう。

上記を踏まえて、これから政府専門家会議がうまく機能していくことを望むものです。とくにPCR検査の拡充は喫緊の課題であり、専門家会議で積極的に提言してもらいたいと思います。医学的な見地から助言等がミッションであるものの、サーベイランスとしての検査と隔離の基本原則は徹底していただきたいと思います。

危惧されるのはやはり安倍政権の体質と厚労省の前例踏襲主義です。安倍政権の政治判断能力の欠如は言わずものがなです。おそらく感染症にはどのように対処していいかわからないほど関心が薄く、経済と東京五輪のことしか頭にないのではないでしょうか。

厚労省はおそらく従前のやり方で物事を進めていると思います。つまり彼らがお膳立てをし、結論を示し、その結論に専門家や有識者の提言を誘導して行くというやり方です。これは平常時にはいいのですが、新型ウイルスのパンデミックという非常事態になってしまったら、まったく通用しません。臨機応変に対策を考え、そして蓄積されてくる科学情報に随時基づいて対策を修正・改善して行くという主体的姿勢が求められます。そして上述したように、正確な疫学情報を出し惜しみすることなく、迅速に公開していく姿勢が求められます。

医療ではEBM (evidence-based medicine)が重要ですが、まさしく、このようなアプローチが政権、厚労省、専門家会議に求められてくると思います。上述したクルーズ船への政府の対応は、EBMの観点からは不合格でしょう。専門家会議は純粋に科学的立場から提言し、官僚の誘導に惑わされず、政府に忖度しない姿勢を保つことが重要ですし、そのようにしてくれることを切に願うものです。

おわりに

私は3月5日に開催される学会支部会で研究発表する予定でしたが、4日前に開催中止の連絡を受けました。ほかにも3月–5月にワークショップや講演会の予定があるのですが、1件中止の連絡が今日来ました。おそらく残りも全部中止になってしまうのではないかと懸念しています。

これから日本全体に流行が広がり、このような事業や催し物が停滞する流れになっていくと予測します。とくに観光業、小規模の事業所や自営業、フリーランスの職業の人たちへ大きな影響が行くのではないかと心配しています。上述したように、野党は政府による自治体、大学等への支援を要請していますが、さらに国民全体への経済支援が必要になってくるのではないでしょうか。 

引用文献・記事

[1] Wu, J. T. et al.: Nowcasting and forecasting the potential domestic and international spread of the 2019-nCoV outbreak originating in Wuhan, China: a modelling study. Lancet published online January 31, 2020. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30260-9

[2] Wu, F. et al: A new coronavirus associated with human respiratory disease in China. Nature 579, 265–269 (2020). https://doi.org/10.1038/s41586-020-2008-3

[3] Nishimura, H. et al.: Estimation of the asymptomatic ratio of novel coronavirus. medRxiv Posted February 17, 2020. https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.02.03.20020248v2

[4] Kupferschmidt, K. and Cohen, J.: Will novel virus go pandemic or be contained? Science published February 7, 2020. https://science.sciencemag.org/content/367/6478/610.long

[5] Wu, J. T. et al.: Nowcasting and forecasting the potential domestic and international spread of the 2019-nCoV outbreak originating in Wuhan, China: a modelling study. Lancet 395, 689-697 (2020).
https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)30260-9/fulltext

[6] Tellier, R.: Review of aerosol transmission of influenza A virus.
Emerg Infect Dis. 12, 1657–1662 (2006). https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3372341/

[7] Zhao, X. et al.: Airborne transmission of infuenza virus in a hospital of Qinhuangdao during 2017–2018 flu season. Food. Environ. Virol. 11, 427–439 (2019). http://website60s.com/upload/files/food-and-environmental-virology-vol-11-iss-4-11.pdf

[8] Tellier, R. et al.: Recognition of aerosol transmission of infectious agents: a commentary. BMC Infect. Dis. 19, 101 (2019). https://doi.org/10.1186/s12879-019-3707-y

[9] Asadi, S. et al.: Aerosol emission and superemission during human speech increase with voice loudness. Sci. Rep. 9, Article number: 2348 (2019). https://www.nature.com/articles/s41598-019-38808-z

[10] しんぶん赤旗: 新型肺炎 緊急対策を. 2020.02.15. https://www.jcp.or.jp/akahata/aik19/2020-02-15/2020021501_01_1.html

[11] 首相官邸: 新型コロナウイルス感染症対策本部の設置について. https://www.kantei.go.jp/jp/singi/novel_coronavirus/th_siryou/konkyo.pdf

[12] 新型コロナウイルス感染症対策本部: 新型コロナウイルス感染症に関する緊急対応策. 2020.02.13. https://www.kantei.go.jp/jp/singi/novel_coronavirus/th_siryou/kinkyutaiou_corona.pdf

[13] 厚生労働省健康局結核感染症課: 新型コロナウイルス感染症についての相談・受診の目安について:. 2020.02.17. https://www.mhlw.go.jp/content/10900000/000596978.pdf

[14] 首相官邸: 新型コロナウイルス感染症対策本部(第 11 回) 議事概要. 2020.02.18. https://www.kantei.go.jp/jp/singi/novel_coronavirus/th_siryou/gaiyou_r020218.pdf

                

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